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2017年度报告

公共医疗保险为何会“撑不住了”?

张林:医保池子支出结构本末倒置,医保悖论不断放大的“腐败”和逆向选择,是公共医保捉襟见肘的直接原因。

回顾过去的2017年,在中国,“民生”是这一年备受关心的词语,却又似乎是最令人遗憾的字眼。临近年底,一些自媒体又批露出,多家医院由于分配的医疗保险金的超支压力,从而停止供给必要的药品和医疗耗材给病人,引起了舆论哗然。

中国医疗保险体系的运行面对着老龄化社会的到来、经济增速的下降,以及人们对卫生健康的需求增加,呈现出了出乎意料的脆弱性。其实不只医疗保障,包括养老、教育在内的整个社会保障体系在现有架构下都将面临越来越多的压力,可以预见更多的问题和危机。

医疗保险有效,即医疗保险能够提高人们福利的逻辑前提有两个,第一是健康的人数比生病的人数要多,以分担风险,第二是生病的人的医疗支出需要有一定的底线,以降低成本。但是现行的医保政策和医疗制度安排,往往忽略了这两个最简单却基本的逻辑起点。一味追求政府主导的医疗卫生体制,以及所谓全覆盖的医疗保障制度,结果几乎把全部支出责任揽在了公共部门,而没有充分估计到公共部门本身的收支刚性和无效率。

医疗保险有效的第一个逻辑起点,是健康的人数要比生病的人数多。它说的是,医疗保险的“保险”体现在,将人们的一部分资金先储备起来,一旦有人需要大额的医疗支出,来自多数健康的人资金就可以用来补贴少数病人。这样,每个人都较少的付出一点,就能部分的克服生病时大额支出的不确定性。那么,诸如头疼脑热、腹泻发烧这样的常见病是每个人都会发生的,并不存在所谓的不确定性,在当代医疗水平下也一般不会带来灾难性的大额支出。这一事实的隐含道理是,常见的小病并不是医疗保险发挥作用的领域,大病带来的灾难性支出才是。

现行公共医疗保险的支出体系却恰恰相反,医疗保险金的池子里面的多数资金却被小病占据了。笔者根据CHARLS(中国健康养老追踪调查)的微观数据进行推算,医保池子里用于门诊的报销占到了56%,用于住院报销的比重只有44%。不知道卫生管理部门有无更为权威的内部数据,如果这一估算准确,当下医保的支出结构是本末倒置的:小病无需保却保的好,大病急需保却无法保。

医疗保险有效的第二个逻辑起点,是病人的医疗支出需要有一定的预算约束,就是要花最少的钱并解决尽可能多的问题。如果病人的支出没有一定限额,健康的人储备多少资金都是无用的。美国的医疗卫生支出占GDP的比重很快要达到20%,这个数字是沉重的支出负担,并且无法持续,这是特朗普政府决心推翻奥巴马医保方案的重要原因。可中国当下推出的医保支付改革(国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》)却正在学习问题重重的美国医保体系。

公共医保体系本身会带来道德风险,它会不断鼓励每个公众陷入“预算软约束”陷阱。或许从公费医疗说起更容易让人理解,公费医疗就是一个“预算无约束”的典型。既然公费医疗覆盖下的任何支出都出自公共资金池子,那么巨额的浪费便无法避免了,所谓的高干病房每天都在透支稀缺的医疗资源。普通人当然是无法享受公费医疗的,但是只要享受一定的医保就会产生或大或小的“腐败”,比如许多城市老人家里都有小药箱,每年要处理掉过期的药品。

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